Kurumumuzda yürütülen faaliyetlerin standartlaştırılması ve ulusal ve uluslararası kalite standartlarına uyumlu hale getirilmesini sağlamak üzere çeşitli belgelere ihtiyaç duyulmaktadır. Kurumumuzda bu amaçla oluşturulan dokümanların (prosedür, protokol, plan, talimat, görev, yetki ve sorumluluklar, form vb.) hazırlanması, onaylanması, yürürlüğe konulması, revizyonu, kontrolü ve güncel olarak çalışanlarla paylaşımı faaliyetleri de Koordinatörlüğümüz tarafından yürütülmektedir. Hastane bilgi yönetim sistemi üzerinden erişim sağlanabilen tüm dokümanların, gerekli görüldüğünde kullanıcılar tarafından “Kontrolsüz Kopya” olarak çıktıları alınabilmektedir.

Uygulamakta olduğumuz kalite ve akreditasyon standartlarının gerektirdiği sentinel olayların meydana gelmesi gibi durumlarda ya da üst yönetimin gerekli gördüğü olaylar karşısında problemlerin neden, niçin ve nasıl meydana geldiğini öğrenmek, gerçek çözümlere ulaşmak için tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanan “Kök Neden Analizi” çalışmaları ile iyileştirmeler planlanmaktadır.

Balık kılçığı diyagramı, beyin fırtınası, ağaç diyagramı, akış şemaları, kontrol grafikleri, 5 Neden analizi Koordinatörlüğümüz tarafından kök-neden analizi çalışmalarında kullanılan araçlardan bazılarıdır.

Hastanelerimizde ilk defa uygulanmaya başlanacak yeni bir süreç öncesi ya da halihazırdaki bir süreçte iyileştirme yapmak amacıyla uygulanan bir risk analizi yöntemidir.

Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri’nde iyileştirme takımı çalışmaları kapsamında iki farklı yapıda iyileştirme takımının kurulabileceği kabul edilmiştir. Buna göre; iyileştirme takımları “Kalite Çemberleri” ve “İyileştirme Proje Ekipleri” olarak ikiye ayrılır. Hastanelerimizde, süreç iyileştirme çalışmaları kapsamında üst yönetim tarafından görevlendirilen ve konusunda uzman olan 8-10 kişiden oluşan İyileştirme Proje Ekiplerinin yanı sıra, aynı sahada çalışan, benzer işleri yapan ve gönüllü olarak çalışmalara katılan 4-6 kişilik Kalite Çemberleri faaliyet göstermektedir. İyileştirme takımları; rehberler eşliğinde, fikir üretme tekniklerini içeren sistematik bir yaklaşımla hasta ve çalışan güvenliği, verimlilik, maliyet ve süreç iyileştirme gibi unsurları içeren birçok konuda kurumsal gelişime katkı sağlamaktadır.

Yürütmekte olduğumuz kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı, tüm çalışanlarımızın, standartların gerektirdiği bilgiyle donatılmasını zorunlu kılmaktadır. Bu sebeple hastanelerimizde göreve yeni başlayan ve görevleri devam eden personelimiz için Koordinatörlüğümüz tarafından çeşitli eğitim programları yürütülmektedir. Söz konusu eğitim programları kalite standartları, kalite izlem ve değerlendirme şemasındaki alanlar ve gelen talepler dikkate alınarak hazırlanmaktadır. Oluşturulan eğitim programlarındaki temel amaç; tüm çalışanların, işlerini belirli standartlar çerçevesinde, bilinçli ve profesyonel şekilde, özenle, güvenle, sevgiyle ve güler yüzle yapmalarını sağlamaktır.

Eğitimler, Kalite Koordinatörlüğü Eğitim Salonunda yüz yüze ve/veya Hacettepe Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi (HUZEM) üzerinden uzaktan eğitim yoluyla yapılabilmektedir. Eğitimlerin planlanması, eğitimcilerin organize edilmesi, katılımcıların davet edilmesi, eğitim ortamının hazırlanması, eğitimcilerin ve katılımcıların eğitimde hazır bulunması, eğitimin etkin bir şekilde yürütülmesi, eğitim etkinliğinin değerlendirilmesi ve tüm bu faaliyetlerin kayıt altına alınması Koordinatörlüğümüzün sorumluluğundadır. Verilen eğitimlerde arzulanan sonuçlar elde edilemezse eğitimler tekrarlanmakta ya da formatları değiştirilmektedir.

Şekil. Koordinatörlüğümüzde Yürütülen Eğitim Programları

Kalite Konseyi, Sağlık Hizmetleri Birimi Yönetim Kurulu Başkanı, Başhekimler ve Başhekim Yardımcıları, Mali İşler Koordinatörü, İdari İşler Koordinatörü, Hemşirelik Hizmetleri Koordinatörü, Hastane Müdürleri ve Hemşire Müdürleri ile Kalite Koordinatöründen oluşmaktadır. Kalite Konseyi, hastanelerimizde kalite iyileştirme ve sürekli kurumsal gelişim alanında tüm konuların tartışıldığı, performans izlem verilerinin değerlendirildiği, bu çerçevede uygun düzeltici/önleyici faaliyetlerin ve gerekli kaynakların planlandığı bir oluşumdur. Konsey aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Komitelerde alınan kararların tartışılması ve nihai kararların hayata geçirilmesi için gerekli faaliyetlerin yürütülmesi,
• - Kurumun kalite ve hasta güvenliği programlarının onaylanması ve bu programlar kapsamında hazırlanan raporlar doğrultusunda gerekli çalışmaların yürütülmesi ve çalışmalar konusunda hastane çalışanlarının düzenli aralıklarla bilgilendirilmesi,
• - Hastane genelinde etkili bir iletişim sisteminin kurulması,
• - Yıllık kalite eğitim programının onaylanması,
• - Hastane çapında izlenecek indikatörlere karar verilmesi, belirlenen indikatörlere ilişkin dönemsel verilerin analiz edilerek gerekli tedbirlerin alınması,
• - Her bölümün kendisine özgü indikatörleri belirlemesi ve izlemesinin sağlanması,
• - Etik ve davranış kurallarının belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Komite performanslarının izlenmesi.
  

Hastanelerimiz bakım hizmetlerini sağlarken daha kapsamlı ve bütünleştirilmiş bir yaklaşımı hedeflemektedir. Amacımız, hastanın sağlık ve bakım ihtiyaçlarının mevcut hizmetlerle doğru şekilde eşleştirilmesi, bünyemizde hastaya sunulan hizmetlerin koordine edilmesi ve sonrasında taburculuk ve takip süreci için gerekli planların yapılmasıdır.

Hastaların hastaneye kabulünden taburcu olma sürecine kadar gereksinim duydukları hizmet ve bakımın kesintisiz olarak sağlanması; hastaların hastaneye kabulü ve yatışı, taburculuk, sevk ve takip işlemleri, kurum içi veya kurum dışı transfer süreçleri komitenin temel çalışma alanlarıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Acil hastaların kabulünde triyaj kriterlerinin belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması, verilecek hizmette gecikme veya aksama olması durumunda hastaya bilgi verilmesinin sağlanması,
• - Ayaktan ve yatan hastalar için standart bir hasta kabul süreci uygulanmasının sağlanması,
• - Hastanın, hastane birimleri arasında akışına ilişkin sürecin mevzuata ve standartlara uygun olarak belirlenmesi,
• - Yoğun bakımlar ve özelleşmiş birimler için hasta kabul ve taburculuk kriterlerinin belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Hastane birimleri arasında etkin bir koordinasyon mekanizmasının kurulmasının sağlanması,
• - Birimler arası hasta nakli söz konusu olduğunda, hasta bilgilerinin hastayla birlikte devredilmesi ve ayrıca hasta nakil sürecinin tanımlanması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Hastanın taburculuğunun yatışın ilk evrelerinde planlanmasının sağlanması,
• - Hastanın sevki söz konusu olduğunda sevk edilecek kurumla iş birliği içerisinde planlı bir sevk işleminin gerçekleştirilmesinin sağlanması,
• - Tüm yatan hastalar için yatış sürecinin sonunda, yatış süreci boyunca alınan hizmetlere ilişkin özet bilgileri içeren bir epikriz oluşturulması ve dosyaya eklenmesinin sağlanması,
• - Karmaşık ve uzun süreli ayaktan bakım hizmeti alan hastalar için klinik özet oluşturulmasının sağlanması,
• - Aksi yöndeki tavsiyelere rağmen hastaneden ayrılmak isteyen hastalar için sürecin tanımlanması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak üzere hastanede karşılama, danışma ve yönlendirme hizmetinin verilmesinin sağlanması,
• - Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemelerin bulunmasının sağlanması,
• - Teşhis ve tedavi amaçlı randevu ve sonuç verme süreçlerine ilişkin düzenleme bulunmasının sağlanması,
• - Yaşlı ve engelli kişilerin sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik düzenlemelerin bulunmasının sağlanması.

Tüm hastalar ve hasta yakınları, ihtiyaçları, güçlü yönleri, değerleri ve inançları yönünden birbirlerinden farklıdırlar. Hastanelerimiz hastalarımızla bir güven ilişkisi ve açık bir iletişim kurmak ve hastaların kültürel, psikososyal ve manevi değerlerini korumak için çaba sarf etmektedir.

Hasta haklarının tanımlanması, korunması ve geliştirilmesi; hastaların hakları konusunda bilgilendirilmesi, uygun durumlarda hastanın ailesinin/yakınlarının bakım konusundaki kararlara dahil edilmesi, hastadan bilgilendirilmiş onam alınması ve personelin hasta hakları konusunda eğitilmesi, hasta ve yakınlarına yönelik eğitim faaliyetlerinin planlanması, koordine edilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesi komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir;

• Tüm çalışanların, hastaların ve hasta yakınlarının hasta hakları ile ilgili bilgilendirilmesinin sağlanması,

• Hizmete erişimde fiziksel, dilsel, kültürel ve diğer bütün engellerin azaltılmasının; kişisel değerlere ve inanca saygı gösterilmesinin sağlanması,

• Bilgilerin gizliliği ve mahremiyet hakkına riayet edilmesinin sağlanması,

• Hırsızlık ve kişisel saldırılara karşı tedbir alınmasının; çocuk, engelli ve yaşlı hastalara yönelik ek tedbirler alınmasının sağlanması,

·  Hastalara kendilerine verilen bakım ve tedavinin bütün boyutlarıyla ilgili bilgi verilmesi ve bakım ve tedavileri ile ilgili kararlara katılımının sağlanması,

• Hastanın yaşamının sonunda ağrının değerlendirilmesinin, saygılı ve merhametli bakımın sağlanması,

• Hastaların şikayetlerini iletme yolları hakkında bilgilendirilmesinin; bildirimlerin incelenip çözümlenerek hastalara geri bildirim yapılmasının sağlanması,

• Hastaya yapılacak işlemler için hastadan uygun bir onam alınmasının ve onam alınmadan önce hastanın yeterince bilgilendirilmesinin sağlanması,

• Klinik araştırmalara katılım ve organ bağışı konusunda hastaların bilgilendirilmesinin sağlanması,

• Hasta ve yakınlarının bakım kararlarına katılmasını destekleyecek eğitimlerin planlanması ve sunulmasının sağlanması,

• Eğitim ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve dosyaya kayıt edilmesinin sağlanması,

• Hastanın öğrenebilme becerisinin ve öğrenme istekliliğinin değerlendirilmesi ve eğitimin planlanmasında kullanılmasının sağlanması,

• Eğitim yöntemlerinin seçiminde hastanın ve yakınlarının değer ve tercihlerinin dikkate alınması; öğrenmenin gerçekleşebilmesi için hasta, yakınları ve çalışanlar arasında yeterli etkileşimin sağlanması.

Hastanelerimize başvuran hastalarla bir güven ilişkisi ve açık bir iletişim kurmak ve hastaların kültürel, psikososyal ve manevi değerlerini korumak için gerekli dikkat ve özenin gösterilmesi ile hasta ve hasta yakınlarının eğitimi çalışma alanını oluşturmaktadır.

Hastalara verilen sağlık hizmetinden elde edilen sonuçlar; hastalar, hasta yakınlarına ve/veya hasta adına karar veren kişilere, bu kişilerin kültürel beklentilerine uygun bir şekilde bakım kararlarıyla ve süreçleriyle ilgili bilgi verildiği ve katılımlarının sağlandığı durumlarda iyileştirilebilmektedir. Bu nedenle, hastaların ve yakınlarının, hastanın bakımıyla ilgili kararlara katılımının sağlanması gerekmektedir. Hastaların, ne tür haklarının olduğu ve bu hakları doğrultusunda neler yapabilecekleri konusunda tam olarak bilgilendirilmesi sağlanmaktadır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• -  Hasta haklarının tanımlanması, korunması ve desteklenmesinin sağlanması,
• - Hastaların hakları konusunda bilgilendirilmesinin sağlanması,
• - Uygun olduğu ölçüde hastanın ailesinin/hasta yakınlarının bakım kararlarına dahil edilmesinin sağlanması,
• - Hasta memnuniyetinin ve deneyiminin bakım kalitesine entegre edilmesinin sağlanması,
• - Bilgilendirilmiş onam alınmasının sağlanması,
• - Çalışanların hasta hakları konusunda eğitilmesinin sağlanması,
• -  Hastaların ve hasta yakınlarının hastanenin organ ve doku bağış gözetim süreci hakkında bilgilendirilmesinin sağlanması.
  

Hastanın fiziksel, psikolojik, sosyal durumu ve sağlık geçmişi hakkında bilgi ve veri toplanması, laboratuvar ve radyolojik tanısal test sonuçları da dâhil olmak üzere bu veri ve bilgilerin analiz edilerek hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi süreçleri komitenin çalışma alanlarıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Hastaların ilk değerlendirmesinin içeriğinin standartlar doğrultusunda belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - İlk hekim ve hemşire değerlendirmeleri ile yeniden değerlendirme sıklıklarının belirlenmesi ve belirlendiği şekliyle uygulanmasının sağlanması,
• - Hastaların beslenme durumu, fonksiyonel durum ve ağrı değerlendirmelerinin nitelikli kişilerce yapılması ve hasta dosyasında kayıt altına alınmasının sağlanması,
• - Özellikli hasta grupları için (çocuklar, terminal dönem hastaları, kemoterapi alan hastalar, duygusal ve psikolojik bozukluğu olanlar) özelleştirilmiş ön değerlendirme kriterlerinin belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Laboratuvar, radyoloji ve kan bankası için sonuç sürelerinin tanımlanması ve tanımlanan sürelerde sunulmasının sağlanması,
• - Laboratuvar ve radyoloji çalışanlarının maruz kalabileceği güvenlik risklerinin belirlenmesi; güvenlik programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Laboratuvar ve radyoloji tıbbi cihaz ve ekipmanının düzenli aralıklarda denetim, bakım, onarım ve kalibrasyonlarının yapılmasının sağlanması,
• - Laboratuvar örneklerinin toplanması, taşınması ve teslim alınması süreçlerinin planlanması, uygulanması, izlenmesinin sağlanması,
• - Laboratuvar ve radyoloji test yöntemlerinin doğruluk ve kesinliğini izlemeye yönelik kalite kontrol programının uygulanmasının sağlanması,
• - Başka laboratuvarlardan hizmet alınması durumunda, sürecin hizmeti ve hasta güvenliğini aksatmayacak şekilde planlanması ve uygulanmasının sağlanması. 

Kurumumuzun ve çalışanlarımızın en önemli sorumluluğu, tüm hastalara güvenli ve etkili bakım ve hizmetler sunmaktır. Bakım planlamasının, koordinasyonunun ve uygulamasının her bir hastanın benzersiz ihtiyaç ve hedeflerini desteklemesi ve bunlara cevap verebilmesi için etkili bir iletişim, iş birliği ve standardize edilmiş süreçler gerekmektedir. Hastaların değerlendirmeye göre bakımın her hastanın benzersiz ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde planlanması, her hastaya planlanan bakımın sunulması, verilen bakıma hastanın verdiği yanıtın izlenmesi ve hastanın yanıtı doğrultusunda ihtiyaç olduğunda planlanan bakımda değişiklikler yapılmasını sağlamak bu komitenin çalışma alanlarıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

•  
• - Tüm hastalara verilen bakım aynı standartta ve yürürlükteki yasa yönetmeliklere uygun yürütülmesinin sağlanması,
• - Hastalara sunulan bakımın hastanenin her alanında aynı olmasının sağlanması, haftanın belirli günlerine veya saatlerine ve ödeme gücüne göre farklılık göstermeyen standart bir bakım hizmeti sunulmasının sağlanması,
• - Hastalara verilen bakımı entegre ve koordine edecek süreçlerin oluşturulmasının sağlanması,
• - Klinik ve tanısal işlemler ve tedavilere ilişkin izlenecek süreçlerin oluşturulmasının sağlanması
• - Her hastaya ilişkin özel bir bakım planının oluşturulmasının ve kayıt edilmesinin sağlanması,
• - Hasta istemlerinin (order) yazılması için tek tip bir süreç geliştirilmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Yüksek riskli hastaların (acil hastalar, komadaki hastalar, bulaşıcı hastalığı olanlar, diyaliz hastaları vs.) bakımı ve yüksek riskli hizmetlerin sunumuna yönelik politika ve prosedürlerin oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Durumunun kötüleştiği görülen bir hastanın personel tarafından fark edilmesi ve müdahalede bulunulması için sistematik bir sürecin geliştirilmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Kan ve kan ürünlerinin hazırlanması, kullanımı ve uygulanmasını kapsayan süreçlerin tanımlanması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Hastanede intihar ve kendine zarar verme riski olan hastaların belirlenmesine yönelik politika ve prosedürlerin oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Hastanede tedavi amaçlı kullanılan lazerlerin ve diğer optik radyasyon cihazlarının güvenli bir şekilde kullanılmasına yönelik politika ve prosedürlerin oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Hastanın beslenme durumunun nitelikli kişilerce değerlendirilmesi; uygun beslenme programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Ağrıyı uygun bir şekilde değerlendirmek ve tedavi etmek için yöntemin belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Yaşam sonu bakımının planlanmasının ve tüm çalışanların yaşam sonundaki hastaların ve yakınlarının özel ihtiyaçları konusunda eğitilmesinin sağlanması,
• - Organ ve doku naklinin (varsa) nitelikli kişilerce mevzuata uygun yürütülmesi; hasta ve (varsa) canlı donörün yeterince bilgilendirilmesi ve onamlarının alınmasının sağlanması.

Hemşirelik Protokolleri Komitesi organizasyon şemasında ayrı bir komite olarak görünmekle birlikte esas olarak Hasta Bakım ve Değerlendirme Komiteleri kapsamında görev yapmaktadır. 

‘Mavi Kod’un amacı, kardiyopulmoner arrest durumundaki bir hastanın hızlı ve güvenli bir şekilde, eğitimli ve deneyimli personel tarafından, kalp ve solunum sistemine müdahale ile canlandırılmasını sağlamaktır.

Mavi Kod Komitesi, kardiyopulmoner arrest durumundaki bir hastaya hızlı ve güvenli bir şekilde müdahale edilmesinin sağlanması amacıyla uygulanacak resüsitasyon hizmetlerinin planlamasını yapar.

Mavi Kod ekibinin sorumluluk alanı içinde gerçekleşecek olan bir kardiyopulmoner arrest durumunda, varsa en yakında bulunan hekim ve hemşire veya diğer eğitimli personel tarafından temel yaşam desteği başlatılır. Eş zamanlı olarak bir başka personel en yakın telefondan 2222 numaralı hattı arayarak ‘Mavi Kod’ çağrısını başlatır. Mavi Kod ekibi gelene kadar sorumlu doktor ve hemşire temel yaşam desteğini sürdürür.

İlaç yönetimi; hastalık ve rahatsızlıkların semptomatik, koruyucu, tedavi edici ve palyatif tedavi ve yönetiminin önemli bir parçasıdır. Kurumumuzda kullanılacak ilaçların seçimi, temini, depolanması, ilaç istemlerinin yapılması, ilaçların hazırlanması, dağıtımı, uygulanması ve uygulamanın kayıt altına alınması ile ilgili süreçlerin tasarımı ve takibi konuları komitenin çalışma alanlarıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir;

• - İstemi yapılacak ilaçların stoklarda hazır bulundurulmasının sağlanması, bulunmayanlar için temin sürecinin belirlenmesinin sağlanması,
• - Antibiyotiklerin sağduyulu kullanımına yönelik, antibiyotik yöneticiliği prensibine dayalı bir program geliştirilmesi ve uygulanması,
• - İlaçların uygun ve güvenli bir şekilde depolanması ve günün 24 saatinde kolaylıkla temininin sağlanması,
• - Acil durum ilaçlarının standart şekilde depolanması ve yönetilmesinin sağlanması,
• - İlaçların hastane genelinde kayıp ve hırsızlığa karşı korunması,
• - İhtiyaç duyulduğunda ilaç geri çağırma sisteminin planlanması,
• - İlaç istem sürecinin standartlaştırılması, tüm personelin eğitim ve uyumunun ve istemin hasta dosyasında kayıtlı bulunmasının sağlanması,
• - Hastanın sürekli olarak kullanmakta olduğu ilaçların yönetim sürecinin belirlenmesi,
• - İlaç istemlerinin uygunluğunun nitelikli kişilerce değerlendirilmesi ve uygulanan her dozun kayıt altına alınmasının sağlanması,
• - İlaçların güvenli ve temiz bir ortamda hazırlanması ve dağıtımının sağlanması,
• - İlaçların doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda uygulanması için bir sistem geliştirilmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - İlaçların hastalar üzerindeki etkilerinin izlenmesi; hatalarının raporlanmasına ilişkin süreçlerin tasarlanarak uygulanmasının sağlanması
• - Hastanın/hasta yakınlarının hastaneye getirdiği ilaçlarla ilgili bir risk değerlendirmesi yapılarak bu kapsamda hastanın ilaçlarının yönetilmesi, kullanımı ve dokümantasyonunu yönlendiren bir süreç oluşturması ve uygulanması,
• - İlaçların hastalar üzerindeki advers etkilerinin takip edilerek kayıt altına alınması.

Anestezi ve sedasyon uygulamaları ile cerrahi girişimleri kapsayan tüm süreçlerin planlanması ve planlandığı şekilde yürütülmesinin sağlanması bu komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Anestezi ve sedasyon hizmetlerinin hastanenin her yerinde standart bir şekilde sunulmasının sağlanması,
• - Anestezi ve sedasyon hizmetlerinin takibi ve gözden geçirilmesine yönelik sorumluların ve sorumlulukların belirlenmesi, sürecin tanımlanması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Anestezi ve sedasyon hizmetlerinin güncel kılavuzlar doğrultusunda sunulması ve hasta dosyasına kayıt edilmesinin sağlanması,
• - Anestezi öncesi hasta değerlendirme kriterlerinin belirlenmesi ve bu kriterleri kapsayan değerlendirmelerin yapılmasının sağlanması,
• - Anestezi bakımının planlanması ve hasta dosyasına kayıt edilmesinin sağlanması,
• - Anestezi sırasında yapılacak olan sürekli fizyolojik takibin parametrelerinin güncel kılavuzlar doğrultusunda oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Anestezi sonrası durumun monitörizasyonuna ilişkin parametrelerin belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Hastanın ayılma ünitesinden çıkış kriterlerinin belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Cerrahi bakımın değerlendirme bulguları doğrultusunda planlanması ve dokümante edilmesinin sağlanması,
• - Ameliyat notunun içeriğinin belirlenmesi ve belirlenen içerikte ameliyat notunun oluşturularak kayıt altına alınmasının sağlanması,
• - Cerrahi sonrası bakımın planlanması ve hasta dosyasına kayıt edilmesinin sağlanması,
• - Ameliyatta kullanılacak tıbbi implantlarla ilgili sürecin planlanması, uygulanmasının sağlanması.

Kurumun kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının oluşturulması, uygulanması ve bu doğrultuda klinik ve idari süreçlerin tasarlanması, süreçlere ilişkin verilerin toplanması, verilerin analiz edilmesi, gerekli iyileştirmelerin planlanarak hayata geçirilmesi, iyileştirmeyle sonuçlanan değişikliklerin sürdürülmesi bu komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini izlemeye yönelik göstergelerin (indikatörlerin) seçilmesi, bu göstergelere (indikatörlere) ilişkin veri toplanmasının ve verilerin analizinin ve analiz verilerinin validasyonunun sağlanması,
• - Sentinel (vahim), advers (istenmeyen, beklenmeyen), zararla sonuçlanmayan ve ramak kala (near-miss) olayların saptanması ve yönetilmesi için bir süreç tanımlanması, tanımlanmış bir süreç vasıtasıyla geri bildirimlerin alınması ve vahim olaylar için kök-neden analizi yapılarak tekrarını önleyici tedbirlerin alınması,
• - Analizden elde edilen bulgularla iyileştirmelerin planlanması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Advers olayların ve hasta ve çalışanlara yönelik diğer güvenlik tehditlerinin saptanmasında proaktif risk programının yürütülmesi.

Kurumumuzun hastalar, yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için güvenli ve emniyetli bir hale getirilmesi, bu doğrultuda fiziksel tesisin, tıbbi ve diğer ekipmanların ve insanların etkin bir şekilde yönetilmesi, tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi, kaza ve yaralanmaların önlenmesi ve güvenli koşulların sağlanması konuları bu komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Tesis yönetimine ilişkin yürürlükteki mevzuatın gerekliliklerinin yerine getirilmesinin sağlanması,
• - Hastalar, ziyaretçiler ve çalışanlara yönelik risklerin (güvenlik, emniyet, tehlikeli maddeler, acil durum, yangın, tıbbi teknoloji ve fenni ve sıhhi tesisat) yönetilmesine ilişkin planların oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Tesisle ilişkili riskleri azaltmak ve kontrol altına almak üzere eğitimli bir ekip tarafından risk değerlendirmelerinin yapılmasının sağlanması,
• - Kurumda bulunanların bina, ekipman, tıbbi teknoloji gibi faktörlerden fiziksel yaralanmalarını engellemek üzere bir güvenlik programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Kurumda bulunanların hırsızlık, gasp, taciz gibi saldırılardan korunmasını engelleyecek bir emniyet programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Tehlikeli maddelerin envanteri, taşınması, depolanması ve kullanımı için bir program oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Acil durum, salgın ve doğal veya diğer afetlere müdahale edebilmek için acil bir yönetim programının geliştirilmesi, devamlılığının sağlanması ve tatbikatlarla test edilmesi,
• - Yangın ve yangın dışı acil durumların önlenmesi, erken saptanması, bastırılması, hafifletilmesi ve tesisin güvenli bir şekilde boşaltılması konularına yönelik bir program geliştirmesi ve uygulamasının sağlanması,
• - Tıbbi teknolojilerin denetlenmesi, test edilmesi, bakımları ve kalibrasyonunun yapılması ve sonuçların belgelenmesi için bir program oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Fenni ve sıhhi tesisatın etkili ve verimli bir şekilde çalışmasını sağlamak için bir program geliştirmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• - Emniyet, güvenlik, afet, yangın, tehlikeli madde, tıbbi teknoloji, fenni ve sıhhi tesisat programlarının her biriyle ilgili riskleri azaltmaya yönelik veri toplanması ve analiz edilmesinin sağlanması,
• - Tüm çalışanlara güvenli tesisi sağlama konusundaki görevleri hakkında eğitim verilmesinin sağlanması.

Kurumumuzun misyonunu yerine getirebilmesi ve hastalarının ihtiyaçlarını karşılayabilmesi için gerekli beceri ve niteliklerde çalışanların işe alınması, değerlendirilmesi ve görevlendirilmesi süreçlerinin planlanması ve hayata geçirilmesi bu komitenin çalışma alanını oluşturmaktadır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• Tüm çalışanlar için tercih edilen bilgi, beceri, eğitim düzeylerinin belirlenmesi,

• Her çalışanın sorumluluklarının güncel bir görev tanımı ile belirlenmesi,

• İşe alma, değerlendirme, görevlendirme süreçlerinin tanımlanması ve uygulanmasının sağlanması,

• İşe alınan personelin işe alındığı sırada ve yıllık olarak performansının değerlendirilmesinin sağlanması,

• Her personel için, personele dair güncel bilgileri içeren bir dosya oluşturulmasının sağlanması,

• Personel temini stratejisinin oluşturulması, düzenli olarak gözden geçirilmesi ve ihtiyaç halinde güncellenmesi,

• İşe başlayan her personel için işe uyum (oryantasyon) eğitimlerinin ve bilgi ve becerisini koruyabilmesi ve geliştirebilmesi için ise sürekli hizmet içi eğitim programlarının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,

• Tıbbi personelin (hekim, hemşire, diğer sağlık personeli) yetki belgelerinin ve özel işlemler ile ilgili lisanslarının ilk kaynaktan doğrulanmasının sağlanması,

• Her bir tıbbi personel için klinik yetkilerin belirlenmesinin sağlanması,

• Tıbbi kadro üyelerinin performansının belirlenen kriterler doğrultusunda sürekli olarak izlenmesinin ve değerlendirmesinin sağlanması,

• Tıbbi kadro üyelerinin yetkilerinin, elde edilen performans sonuçları doğrultusunda üç yılda bir yenilenmesinin sağlanması.

Kurumumuz bilgi ihtiyaçlarının belirlenmesi, bir bilgi yönetim sisteminin tasarlanması, veri ve bilgilerin tanımlanması ve toplanması, verilerin analiz edilerek bilgiye dönüştürülmesi, veri ve bilgilerin aktarılması ve raporlanması, bilgilerin entegre edilmesi ve kullanılması bu komitenin temel çalışma alanını oluşturmaktadır. Bu kapsamda komite aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Dahili ve harici bilgi ihtiyaçlarını karşılamak için bilgi yönetimi süreçlerinin planlanması ve tasarlanması,
• - Kalifiye bir kişinin hastanenin sağlık bilgi teknolojisi sistemlerinin ve süreçlerinin gözetiminden sorumlu olarak belirlenmesi,
• - Bilgi gizliliğinin mahremiyetinin, güvenliğinin ve veri tutarlılığının sağlanması,
• - Hasta veri ve bilgilerinin aktarılmasında mobil cihazlar üzerinden SMS mesajları, e-posta veya diğer iletişim yöntemlerinin kullanılması durumunda, bakım hizmetlerinin kalitesini sağlamak ve hasta bilgilerinin güvenlik ve gizliliğinin korunması için gerekli süreçlerin uygulanması,
• - Kayıtlarda standart tanı kodları, işlem kodları, semboller, kısaltmalar ve tanımlar kullanılmasının sağlanması,
• - Hastanenin içinde ve dışındakilerin veri ve bilgi ihtiyaçlarının, kullanıcıların beklentilerini karşılayacak bir formatta, arzu edilen sıklıkta ve zamanında karşılanmasının sağlanması,
• - Sağlık bilgi teknolojilerinin, hastane bünyesinde uygulamaya alınmadan önce tecrübe edilmesi ve uygulama alındıktan sonra kalite ve hasta güvenliği açısından değerlendirmeye tabi tutulmasının sağlanması,
• - Karar vericiler ve diğer ilgili personelin, bilgi kullanımı ve yönetimi ilkeleri konusunda bilgilendirilmesi ve eğitilmesinin sağlanması,
• - Kurumsal dokümanların yönetimine ilişkin süreçlerin tasarlanması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Standart bir hasta dosyası planın oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Klinik kayıtlara giriş yapmaya yetkili olan kişilerin belirlenmesi; kaydı yapan kişinin kimliğinin ve kaydın ne zaman yapıldığının belirtilmesinin sağlanması,
• - İzleme ve performans iyileştirme faaliyetlerinin bir parçası olarak, hasta klinik kayıtlarının içeriğinin ve hasta klinik kayıtlarının eksiksizliğinin düzenli olarak tespit edilmesinin sağlanması.

Hastanelerimizde yapılması planlanan klinik araştırmaların hasta güvenliği ve etik kurallar çerçevesinde yürütülmesinin sağlanması bu komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Kurumda yürütülen araştırmalara katılan insanları korumak için gerekli tedbirlerin belirlenmesi ve bu tedbirlerin hayata geçirilmesinin sağlanması,
• - Kurumun etik mesleki kurallarının belirlenmesi, çalışanların sözlü ve yazılı olarak bu kurallar ile ilgili bilgilendirmesinin ve uyumunun sağlanması,
• - Hastanenin araştırma yapılabilecek bölümlerinin tanımlanması,
• - Baş araştırmacı, diğer araştırmacıların ve araştırma sponsorlarının taşıması gereken niteliklerin tanımlanması,
• - Sponsorların kalite ve güvenlik süreçlerine uyumunun sağlanması,
• - Araştırmaya katılanların verilerinin mahremiyetinin korunmasının sağlanması,
• - Araştırmalara dahil olan sponsor ve sözleşmeli araştırma kuruluşlarının görev ve fonksiyonlarının net olarak belirlenmesinin sağlanması,
• - Araştırma değerlendirme sürecinin planlanması, uygulanması ve kayıt altına alınmasının sağlanması,
• - Tüm araştırmaların kalite ve hasta güvenliği açısından en az yılda bir kez gözden geçirilmesinin sağlanması,
• - Araştırma ile ilgili çıkar çatışmalarının (maddi veya maddi olmayan) belirlenmesi ve bunların yönetilmesi,
• - Araştırma programlarının, kuruluşun kalite ve hasta güvenliği programına entegre edilmesinin sağlanması,
• - Hastaların detaylı olarak bilgilendirilmesinin sağlanması ve onamlarının alınması ile ilgili süreçlerin tanımlanması.

Hastanelerimizdeki tıp eğitiminin, hasta ve çalışan güvenliği programları doğrultusunda yürütülmesi için gerekli gözetim ve denetim süreçlerinin planlanması ve hayata geçirilmesi bu komitenin temel çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Hastanenin klinik personelinin, hasta popülasyonunun, teknolojisi ve tesisinin, eğitim programının hedef ve amaçları doğrultusunda gözden geçirilmesi ve tıp eğitimi kararının buna göre verilmesinin sağlanması,
• - Klinik eğitim kadrosu mensuplarının belirlenmesi ve hastane çalışanlarına tanıtılmasının sağlanması,
• - Her tıp öğrencisi ve stajyer için klinik gözetim sürecinin belirlenmesi ve gözetim sonuçlarının kayıt altına alınmasının sağlanması,
• - Hastanelerde tıp eğitimi alan öğrencilere ilişkin gerekli kayıtların tutulmasının sağlanması,
• - Eğitim alan öğrencilerin oryantasyon programına dahil edilerek hastanenin kalite ve hasta güvenliği programından haberdar edilmesinin sağlanması,
• - Hizmet sunumunda yer alan öğrencilere verilecek yetkilerin belirlenmesi ve bu yetkiler doğrultusunda değerlendirmenin nasıl yapılacağına ilişkin planlama yapılması.
  

Hastanelerimizde yürütülecek çalışan sağlığı ve güvenliği programının tasarlanması ve uygulanmasının sağlanması bu komitenin temel çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir:

• - Bir çalışan sağlığı ve güvenliği programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• - Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması için gerekli süreçlerin tanımlanması ve uygulanmasının sağlanması (Beyaz Kod: 1111),
• - Çalışanların zarar görme risklerini azaltma amacıyla risk analizlerinin yapılması ve analizler sonucu tespit edilen önlemlerin hayata geçirilmesinin sağlanması,
• - Çalışma alanlarında ihtiyaç duyulan kişisel koruyucu ekipmanın belirlenmesinin, temininin ve kullanımının sağlanması,
• - Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılmasının ve maruziyet durumunda uygulanacak sürecin tasarlanarak yürürlüğe alınmasının sağlanması,
• - İşe başlangıçta ve sonrasında yapılması gereken sağlık taramalarının kapsamının belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması
• - Hastanede aşıyla önlenebilen hastalıklara maruziyet ve olası bulaşma riskinin hangi çalışanlarda en yüksek olduğu belirlenerek bir personel aşılama ve immünizasyon programı uygulanması.